Las muertes evitables

En El Salvador, el país que tenía la menor razón de mortalidad materna de este comparativo antes de la pandemia, había lineamientos de atención basados en redes de promoción de salud y vigilancia epidemiológica en las que participaba el Ministerio de Salud junto con organizaciones locales y liderazgos comunitarios. Estas redes contaban con unidades de atención comunitarias y hogares de espera materna que se encargaban de dar seguimiento a los embarazos. Estos espacios eran especialmente importantes para las mujeres de zonas rurales, donde el acceso a servicios de salud y la posibilidad de movilización en una emergencia es limitado. Sin embargo, muchos de estos espacios se cerraron en 2019 cuando Nayib Bukele asumió el gobierno y puso alto a los programas que venían de administraciones pasadas.

El Observatorio de Derechos Sexuales y Reproductivos, de la Organización de Mujeres Salvadoreñas por la Paz (ORMUSA) y el Foro Nacional de Salud reconocen que el incremento en los casos de mortalidad materna no solo está relacionado a la pandemia, sino también con la desarticulación de estas redes.

Además de la reducción en los servicios de atención prenatal y el temor de las mujeres a ser contagiadas, las restricciones a la movilidad que se impusieron en El Salvador y Honduras impidieron que muchas mujeres pudieran trasladarse para ser atendidas. El 16 de marzo de 2020 el gobierno de Honduras anunció un toque de queda absoluto indefinido en cuatro regiones del país. Las autoridades informaron que quienes requirieran movilizarse por motivos de salud, debían presentar “su carné, constancia médica y su cédula de identidad” para que les autoricen el tránsito durante el toque de queda. El control militar y policial se mantuvo así hasta finales de noviembre del año pasado.

En El Salvador la cuarentena fue decretada el 15 de marzo en todo el territorio nacional y se prolongó por cinco meses. Se prohibieron todas las actividades no esenciales y se inhabilitó el transporte público en el país.

El Observatorio de Derechos Sexuales y Reproductivos de ORMUSA reclama que durante el tiempo en el que se decretó la cuarentena obligatoria, el Estado salvadoreño no reconoció los servicios de salud reproductiva como esenciales. Esta situación profundizó los problemas existentes en la materia, dentro de un país que no permite la interrupción del embarazo bajo ninguna de sus causales y que, incluso, ha presentado reformas de ley para incrementar las penas por hasta 50 años para quienes aborten bajo cualquier circunstancia. En consecuencia, 4 mujeres embarazadas de las 22 que fallecieron de enero a julio de 2021, murieron por embarazos ectópicos y otras complicaciones que, pese a poner en riesgo sus vidas, no podían interrumpirse.

Además, en cuanto a los métodos de planificación familiar, en El Salvador se reportaron 40 mil 467 atenciones menos en 2020 que en 2019, una reducción del 25%.

En México, el Consejo Nacional de la Evaluación de la Política de Desarrollo Social estima en un informe de 2020 que la falta de acceso a anticonceptivos derivada de la pandemia podría traducirse en hasta 202 mil embarazos no planeados durante 2020 y 2021.

Por su parte el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) estimó que la falta de acceso a métodos de anticoncepción por la pandemia podría derivar en más de 7 mil 500 embarazos no deseados en Guatemala.

En Honduras, “no existieron medidas con respecto a salud sexual y reproductiva”, expone Karol Bobadilla, abogada de la organización Optio. “Hubo muchísimas mujeres que no tuvieron acceso a anticonceptivos y surgieron muchos embarazos no deseados en un país donde el aborto está totalmente penalizado”, destaca.

En ese sentido, un metaanálisis publicado a principios de 2021 identificó que las mujeres embarazadas que dieron positivo a COVID-19 tuvieron mayor riesgo de ser ingresadas a unidades de cuidados intensivos y requerir ventilación mecánica invasiva. La investigación también reveló que la COVID-19 está asociada a complicaciones del propio embarazo, siendo el sufrimiento fetal y el rompimiento prematuro de membranas las más frecuentes.

Asimismo, se observó que la enfermedad desencadena una mayor necesidad de cesáreas, mientras que los nacidos tendieron a ser prematuros, con bajo peso y con mayores riesgos de ser ingresados a cuidados intensivos neonatales.

Estas afectaciones se deben a los ajustes fisiológicos y anatómicos que conlleva el embarazo. Por ejemplo, de manera natural en las embarazadas aumenta el gasto cardíaco, se incrementa la función renal y disminuye la capacidad pulmonar. Es decir, el organismo de una embarazada realiza un esfuerzo muy alto, prácticamente trabajando el doble, y si a eso se suma una infección por SARS-CoV-2 los resultados pueden ser severos.

En entrevista para este reportaje, la doctora Zarela Chinolla Arellano -jefa del Departamento Clínico de la Unidad Médica de Alta Especialidad en el Hospital de Gineco Obstetricia 3 del Centro Médico Nacional “La Raza”, en México- mencionó que la vulnerabilidad ante el virus causante de la enfermedad COVID-19 se presenta durante todo el embarazo.

En el primer trimestre el riesgo se atribuye sobre todo “a que el sistema inmunológico de las embarazadas no se encuentra al cien por ciento, sino que cambia bastante para que el embrión pueda llevar a cabo ciertas acciones, como implantarse en el útero”, dice la especialista, “de lo contrario la respuesta inmune podría tan severa que el embarazo sería rechazado”.

La razón tiene que ver, a grandes rasgos, con los principales puntos de ataque del coronavirus. Entre ellos se encuentran los pulmones y el sistema cardiovascular, partes del cuerpo que de inicio están bajo estrés en las mujeres embarazadas.

Al respecto, Chinolla-Arellano señala que “se sabe que la COVID-19 puede generar procesos proinflamatorios que a su vez activan la cascada de coagulación. Esto facilita la formación de trombos o coágulos, una predisposición que ya traen las personas embarazadas y que no hace sino aumentar con la enfermedad”.

En este sentido, la COVID-19 en el embarazo puede provocar un cuadro similar a la preeclampsia y procesos de trombosis en la placenta, a nivel pulmonar e incluso en el sistema nervioso central, respuestas que constituyen algunas de las causas más frecuentes de muerte por COVID-19.

Otra afectación que a menudo han notado los especialistas en los casos graves de COVID-19 durante el embarazo es el denominado Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. “Esto sucede cuando el sistema inmune ya no puede distinguir la infección y envía defensas a todo el cuerpo, generando una destrucción masiva en la que aparecen problemas hipertensivos, de circulación y de disminución del líquido amniótico”, agrega la también profesora de pregrado y posgrado en la Universidad Nacional Autónoma de México.

De acuerdo con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, el riesgo de que se presenten este tipo de consecuencias por COVID-19 en el embarazo aumenta con la edad de la mujer, en especial a partir de los 25 años. Asimismo, la probabilidad de escenarios graves es mayor cuando existen condiciones médicas subyacentes, como el sobrepeso y la obesidad. Estas dos comorbilidades son de particular preocupación en Latinoamérica y el Caribe, donde según la International Federation of Gynecology and Obstetrics 70% de las mujeres en edad reproductiva (entre 20 y 49 años) las padecen.

Todos estos riesgos anclados a la biología de las mujeres embarazadas han provocado que la COVID-19 haya desplazado a las causas de mortalidad materna históricamente documentadas. Desde enero de 2020 hasta el 28 de octubre de 2021, la OPS registró 564 embarazadas contagiadas de COVID-19 en El Salvador, de las cuales 15 fallecieron, lo cual significa una tasa de letalidad de 2.66%. En ese mismo periodo, Guatemala reportó 1,958 contagios en embarazadas y 15 fallecimientos, es decir, una tasa de letalidad de 0.77%. Honduras registró 818 mujeres embarazadas con COVID-19, de las cuales fallecieron 56, representando la tasa de letalidad más alta de este comparativo con 6.85%. Finalmente, México presenta el mayor número de contagios en embarazadas del comparativo con 29 mil 813 que derivaron en 610 muertes, lo cual refleja una tasa de letalidad de 2.05%.

Pese a estas cifras, Claudia Mariana Pérez Martínez pide no perder de vista la complejidad del problema. La especialista señala que “el aumento de la mortalidad materna durante la pandemia no ha sido solo consecuencia de que las embarazadas enfermaran de COVID-19, sino también ha sido resultado de la poca capacidad resolutiva de los servicios de salud”. Esto se ha hecho patente a través de la reconversión y saturación hospitalaria, factores a los que se suman la falta de un tratamiento específico, errores en el diagnóstico y miedo.

“Al principio de la pandemia hicimos una pequeña encuesta digital”, dice Hilda Argüelles del OMM, “queríamos indagar cuáles eran las preocupaciones de las mujeres que se encontraban embarazadas en ese momento, y lo que detectamos es que había mucho temor de acercarse a las unidades de salud”. En su práctica médica, tanto Claudia Mariana Pérez Martínez como Zarela Chinolla Arellano notaron este fenómeno, pues las pacientes tendían a ocultar los síntomas de COVID-19 y llegaban al hospital con la enfermedad muy avanzada.

Impedir esos escenarios fatales ahora es posible mediante la vacunación contra la COVID-19, una acción que no solo es segura y está justificada, sino que debe ser prioritaria según la evidencia más reciente.

Al respecto, un seguimiento a más de 170 mil mujeres que recibieron la vacuna estando embarazadas en Estados Unidos -donde se han aplicado principalmente los biológicos de Pfizer y Moderna basados en un tecnología de ARN mensajero- ha descartado hasta ahora efectos negativos de la inmunización en las madres y sus bebés. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud indica que todas las vacunas que ha aprobado son seguras para administrar durante el embarazo.

Los países de este comparativo han respondido a dichas pruebas en distintos momentos. México convocó a las embarazadas para recibir la vacuna en mayo de 2021, sin embargo, al no contar con un padrón abierto de las dosis administradas, se desconoce qué parte de esta población prioritaria ha sido inmunizada. El Salvador hizo lo propio a partir de julio, pero el número de dosis permanece como información bajo reserva. Finalmente, en Guatemala y Honduras la primera dosis para embarazadas se habilitó en agosto, y a la fecha poco más de 22 mil  y 65 825 de estas mujeres, respectivamente, han sido vacunadas.

“Es inaudito que mujeres y niñas se mueran porque no tuvieron acceso a la terminación de su embarazo al tener condiciones que las predisponen a morir si se embarazan”, puntualiza.

Además del acceso a estos derechos, las organizaciones hacen énfasis en que es urgente implementar educación sexual integral a los programas del Estado. Los cuatro países tienen en común una deuda con su población al respecto.

Por otro lado, la necesidad de atomizar los servicios de salud y acercarlos más a las mujeres ha sido central en la búsqueda de soluciones. La experiencia que El Salvador había tenido hasta antes del 2019 con un modelo descentralizado es un buen ejemplo de políticas de salud que funcionan en la reducción de la mortalidad materna y que especialistas de otros países también reclaman.

Además de la proliferación de unidades médicas, David Meléndez agrega que el primer nivel de atención debe contar con todos los insumos de salud sexual, reproductiva, materna y neonatal. “Desde anticoncepción, pasando por lo necesario para el cuidado prenatal como ácido fólico o el acceso a ultrasonido, hasta pinzas y otros instrumentos para partos sin complicaciones”, explica el médico.

Existen las tradicionales y las profesionales y su labor puede cubrir hasta el 80% de los servicios de salud sexual, reproductiva, materna y neonatal: desde poner un implante anticonceptivo, realizar una interrupción voluntaria del embarazo o asistir un parto. No pueden realizar cesáreas, pero sí detectar y estabilizar complicaciones para derivarlas a un médico.

La Confederación Internacional de Matronas (CIM), en alianza con el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicaron el informe El estado de las parteras en el mundo, 2021. En este documento presentan un análisis en 88 países que demuestra que una ampliación sustancial de la cobertura de las intervenciones prestadas por parteras (un aumento del 25% cada cinco años de aquí a 2035) podría evitar el 40% de las muertes maternas.

En Honduras y El Salvador la partería no está regulada y eso contribuye a la estigmatización y precarización de su trabajo. Para la Asociación de Partería Indígena y Comunitaria (Asparinco), en El Salvador, la exclusión de las parteras tradicionales en las redes de salud comunitaria del Estado es un factor que debilita las estrategias de prevención de la mortalidad materna, pues las instituciones no brindan apoyo ni favorecen la coordinación con estos actores locales para el monitoreo y atención de las mujeres embarazadas, trabajo que hasta ahora realizan de manera individual y voluntaria.

“Ser partera en otros países es una profesión y para el manejo de partos sin complicaciones me parece que debería implementarse en el país”, opina la doctora Marianela Martínez desde Honduras. “Le toca a la Secretaría de Salud y a todo el equipo multidisciplinario regular esta actividad y tenerla cerca, darle un buen seguimiento”, agrega.

El beneficio que la partería tiene en la salud también se refleja en términos económicos. “Tener parteras en el primer nivel de atención es costo efectivo”, declara Florencia Francisconi, representante regional para América Latina en la Confederación Internacional de Matronas. “Un médico ginecólogo obstetra no debería estar en el primer nivel de atención, tiene una especialidad médico-quirúrgica y tiene que estar resolviendo patologías.  Las parteras tenemos que estar atendiendo el embarazo, que es un proceso fisiológico”, expone.

En Guatemala, el Ministerio de Salud y Asistencia Social (MSPAS) cuenta con una política nacional de comadronas que obliga a los servicios de salud a darle a la abuelas comadronas capacitaciones y a su vez ellas conducen a las mujeres que atienden a que vayan a los servicios de salud, y participen de las consultas prenatales.

En algunas regiones de México, el trabajo de las parteras es determinante. “En Chiapas, la entidad con más parteras tradicionales, muchas veces son el único agente de salud con experiencia para atender partos. Que el Estado mexicano no reconozca que no logra llegar a todas las mujeres y la labor de las parteras es una deuda con el aporte y el trabajo que hacen día a día”, declara Hilda Argüelles, del Observatorio de Mortalidad Materna.

“La evidencia científica está, ahora resta que los gobiernos salden las deudas pendientes que tienen con las mujeres y con las parteras”, manifiesta Florencia Francisconi. No solamente falta la regulación en Honduras o El Salvador, sino también formación profesional, autonomía y respeto para hacer su trabajo. Existe mucho estigma y minorización en torno a la partería, que Florencia explica como un tema de género. “Somos mujeres asistiendo mujeres”. Por otro lado, Hilda Argüelles realizó una investigación sobre la partería que explora las tensiones históricas cuando surge la medicina como ciencia y  desplaza a la partería, que pasó de ser un oficio de mujeres a un oficio de hombres.  “Son cuestiones de género y también hay componentes de discriminación y racismo porque muchas parteras son indígenas”, sostiene la médica y antropóloga.

Finalmente, una deuda histórica pendiente es el fortalecimiento de la autonomía de las mujeres. El acceso a la información sobre sus cuerpos, la posibilidad de elegir la maternidad y de llevarla de la manera que ellas prefieran debe estar garantizado por las instituciones del Estado. “Me parece que estamos perdiendo tiempo de oro en cuanto a fortalecer los derechos de las mujeres para decidir cómo parir y que el Estado lo pueda garantizar de manera segura”, opina Argüelles.

Desde el Comité Promotor por una Maternidad Segura hablan de “empoderar a la población” con políticas de salud basadas en el autocuidado. “Estás obligado a decirle a la población cómo puedes prevenir un embarazo no deseado, por ejemplo”, afirma David Meléndez y asegura que el enfoque de atención primario le da poder a la población.

Con el nuevo riesgo particular que la COVID-19 significa para mujeres embarazadas, el acceso a información clara, verificada y contextualizada sobre la vacuna se suma a las prioridades que los Estados deben tener con esta población. “En las campañas de comunicación es muy importante que hablen el idioma local”, explica Mirna Montenegro, directora del Observatorio en Salud Sexual y Reproductiva en Guatemala.

La mortalidad materna es un reflejo de cuánto falta en el camino de empoderamiento de las mujeres y la gestión de su salud. La pandemia aceleró la urgencia, pero los pasos a tomar están ahí. Es momento de arrancar.